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婴幼儿唇黏膜血管瘤的液氮冷冻治疗

时间:2023-03-31 11:42:13

  目的:评价液氮冷冻治疗婴幼儿唇黏膜血管瘤的可靠性。方法:对63例婴幼儿患者确诊唇黏膜血管瘤并进行液氮冷冻治疗,其中,男20例,女43例,年龄3~18个月,平均年龄3.5个月。肿瘤主要集中于3个部位,上唇19例,下唇40例,口角4例。术前、术后及每次复诊,拍照记录。随访8~14个月,对治疗结果进行评估。结果:77.8%患者完全有效,15.9%患者显着有效,6.3%患者部分有效。所有病例均未出现严重并发症。结论:唇黏膜血管瘤液氮冷冻治疗是安全、有效、可靠的。

  血管瘤作为婴幼儿常见疾病,发病率为1%~2%,口腔颌面部占70%以上,而唇黏膜又是该肿瘤生长较为常见的部位,约占口腔颌面部的20.9%。肿瘤常在新生儿期出现,可以是先天性,也可以出现在出生后几天至几周内。2~3个月开始进入增生期,以后迅速生长并快于身体的发育。婴幼儿血管瘤位于躯干、四肢部位尚有时间观察,而生长在五官部位,特别是口唇部者,则不宜等待观察。这一时期瘤体生长特别迅速,患儿口唇部体积小、结构精细,唇峰、唇珠、人中等组织结构一旦破坏,很难手术复原[3]。目前唇部血管瘤的治疗方法较多,包括药物治疗、激光治疗、放射治疗以及手术整复等。我们采用液氮冷冻方法治疗63例婴幼儿唇黏膜血管瘤,取得良好效果,证明该方法安全,有效。

  1、手术方法

  患者入院后给予相关检查,排除禁忌证,在手术室于吸入麻醉下进行操作。选用大小、形状与肿瘤病损面积基本一致的金属头(金属头是用钢制汤匙经过锻造自制的一种冷冻工具。头部呈圆饼状,1.5cm×1.5 cm×0.2cm,图1)。术区常规安尔碘(Ⅲ)消毒,将高温消毒过的金属头浸泡于液氮中1.5min,取出后,迅速放置于病变部位并用力加压。按压力应达到对抗按压力的健侧皮肤被按压至略苍白为宜,冷冻时间为2min。此时,被冷冻的唇黏膜瘤体区结霜,发白,略硬;消融时间约为3min,复温后术区即变柔软,肿胀明显。冷冻范围超出瘤体外0.5cm。1次冷冻治疗需进行2~3个冻融周期(1个冻融周期=1个冷冻时间+1个消融时间)。间隔1个月行1次冷冻治疗,一般3次左右即可达到治疗效果。金属头小于病损面积者,应做多点冷冻。术后一般不需要口服或静脉用药。

  2、评价标准

  术前、术后及每次复诊均给予相同体位的拍照记录,最后取初次入院拍照相片与末次治疗完成后1个月复诊照片进行对比,以肿瘤大小、黏膜颜色、唇外形指标作为疗效的评判依据。根据Chen等制订的血管瘤治疗评价标准:肿瘤体积缩小90%、无明显着色、外形基本正常为完全有效;体积缩小75%~90%、黏膜轻度着色、外形基本正常为明显有效;体积缩小50%~75%、黏膜中度着色、唇外形轻度畸形为部分有效;体积缩小25%~50%、黏膜中度着色、唇外形中度畸形为一般有效;体积缩小<25%、唇黏膜颜色及外形无改善为无效。

  3、结 果

  本组患者未出现麻醉并发症。2例患者由于冷冻强度过大,出现溃疡和术区渗血,经局部换药治疗,1周左右康复出院。63例患者随访8~14个月,平均10个月。其中49例(77.8%)完全有效,10例(15.9%)明显有效,4例(6.3%)部分有效,无无效或一般有效,出现溃疡和渗血的2例患者也均达到了部分有效。瘢痕结痂见于术后初期,并慢慢软化,极少遗留瘢痕。

  4、冷冻治疗的机制

  早在西元时代,人们就利用冰敷的方法消肿。20世纪60年代,Cooper发明了用液氮行局部组织冷冻,并将冷冻技术用于外科临床。目前多数学者认为,低温冷冻破坏肿瘤细胞的机制有

  ①冰晶学说: Mazur等认为,快速降温导致大量细胞内冰晶形成,从而影响细胞的增殖能力。Popken等认为,在复温阶段,温度达到-400C以上时,细胞膜受损,通透性增加,细胞及亚细胞结构会膨胀破裂。

  ②微血管血栓理论:刘志波等在动物实验中证实,冷冻使血管内皮细胞损伤和平滑肌持续痉挛,导致微血管内血栓形成,促使瘤体凋亡。

  ③免疫学效应:l967年,Yantorno C等证实冷冻免疫反应的存在。冷冻可引起炎症反应和大量白细胞浸润,从而诱导免疫反应。张国强等分别检测10例肺癌患者术前、后不同时期的外周血T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白的改变,结果表明,冷冻术后,CD3 、CD4 、CD4 /CD8 比值较术前显着增加,而CDT8 则明显减少,免疫球蛋白也显着增加。

  ④凋亡机制: 黄宽明等[10]的动物实验表明,冷冻对C6脑胶质瘤细胞具有凋亡诱导作用。TUNEL染色显示,冷冻灶中心处为坏死组织,阳性细胞主要积聚在冷冻周边区,该阳性细胞形态上具有凋亡细胞特征。冷冻组TUNEL阳性细胞数明显高于对照组。

  5、冷冻治疗技术的分析

  目前,临床上冷冻治疗应用十分广泛,如冷冻治疗肝癌、结直肠癌、宫颈及阴道穹窿部尖锐湿疣、白癜风等。丁鸿才等的研究认为,口腔黏膜冷冻与皮肤冷冻情况完全不同。黏膜冷冻后,坏死组织分离、脱落快,不易形成厚痂,更不会形成干痂。创面愈合快,3~4周黏膜下层组织结构改建完成。毛天球等通过文献复习后认为,冷冻后,毛细血管的损伤最为严重。冷冻过程中,以冷冻体(金属头)中心和边缘冷冻强度最大并向深部呈圆锥状扩散,强度逐渐减弱,超过距冷冻中心6mm处,强度可以忽略。故本文所阐述的治疗方法仅适用位于黏膜、范围局限且表浅的血管瘤。

  根据我们的临床研究,冷冻治疗唇黏膜血管瘤的效果确切,很少出现溃疡、糜烂、感染等并发症。要防止上述并发症,手术中需要注意以下几点:

  ①避免“过犹不及”。一方面金属头放置在瘤体上不能使用暴力按压,力度应有所控制,避免出现挤压伤;另一方面,也不能担心出现挤压伤而“蜻蜓点水”。

  ②冷冻强度的控制。冷冻强度的选择是根据瘤体的大小、部位和估计深度综合定夺。小而浅的瘤体,在冷冻时间上应予缩短,但至少也应在1min以上。冷冻后术区应表现为肿胀或小水泡。出现渗血、大水泡则说明冷冻强度过大、过深。

  ③由于唾液存在,突然降温可使唇与金属头黏附在一起,随着逐渐复温,金属头会与唇黏膜分开,切不可强行拉扯金属头,以免造成出血和创伤性溃疡、继发感染。

  ④本操作也是一种手术,必须严格遵守无菌原则,术区常规消毒,冷冻装置应高温消毒。

  ⑤冷冻后必然伴随术区的高温、高热,使患区黏膜表面蒸发加快,造成黏膜干燥,易引起皲裂。四环素眼膏的局部使用,一方面可以起到保湿作用,另一方面还可防止感染发生。

  目前,唇部血管瘤的外科切除修复的效果尚不能令人满意。一方面,由于唇部黏膜的特殊性,难以找到与之匹配的组织;另一方面,手术遗留的瘢痕不仅影响美观,而且还可能影响颌骨的发育。如果血管瘤不是致命性生长,或者非手术干预不能治愈的病例,一般不主张早期手术。放射治疗因疗效不确定且并发症严重,现已弃用。皮质激素应用6个月内的冲击治疗一般不会出现不良反应,但也有报道出现一些不良反应,如兴奋、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道反应。冷冻治疗出现水肿、溃疡、瘢痕等也少有报道,治疗适应证窄(适用于黏膜血管瘤,不适于体表皮肤血管瘤)是该技术的主要问题,需要在治疗方法上一步改进和革新。Chen等应用该技术治疗127例唇黏膜血管瘤患者,取得满意效果。基于我们研究的结果,77.8%的患者完全有效,15.9%患者明显着有效,均无严重并发症出现,说明液氮冷冻治疗婴幼儿唇黏膜浅层血管瘤是一种安全、有效的方法,而且液氮的获取较为方便,价格低廉,便于推广应用。

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