婴幼儿唇黏膜血管瘤的液氮冷冻治疗

时间：2023-03-31 11:42:13

　　目的：评价液氮冷冻治疗婴幼儿唇黏膜血管瘤的可靠性。方法：对63例婴幼儿患者确诊唇黏膜血管瘤并进行液氮冷冻治疗，其中，男20例，女43例，年龄3～18个月，平均年龄3.5个月。肿瘤主要集中于3个部位，上唇19例，下唇40例，口角4例。术前、术后及每次复诊，拍照记录。随访8～14个月，对治疗结果进行评估。结果：77.8%患者完全有效，15.9%患者显着有效，6.3%患者部分有效。所有病例均未出现严重并发症。结论：唇黏膜血管瘤液氮冷冻治疗是安全、有效、可靠的。

　　血管瘤作为婴幼儿常见疾病，发病率为1%～2%，口腔颌面部占70%以上，而唇黏膜又是该肿瘤生长较为常见的部位，约占口腔颌面部的20.9%。肿瘤常在新生儿期出现，可以是先天性，也可以出现在出生后几天至几周内。2～3个月开始进入增生期，以后迅速生长并快于身体的发育。婴幼儿血管瘤位于躯干、四肢部位尚有时间观察，而生长在五官部位，特别是口唇部者，则不宜等待观察。这一时期瘤体生长特别迅速，患儿口唇部体积小、结构精细，唇峰、唇珠、人中等组织结构一旦破坏，很难手术复原[3]。目前唇部血管瘤的治疗方法较多，包括药物治疗、激光治疗、放射治疗以及手术整复等。我们采用液氮冷冻方法治疗63例婴幼儿唇黏膜血管瘤，取得良好效果，证明该方法安全，有效。

　　1、手术方法

　　患者入院后给予相关检查，排除禁忌证，在手术室于吸入麻醉下进行操作。选用大小、形状与肿瘤病损面积基本一致的金属头(金属头是用钢制汤匙经过锻造自制的一种冷冻工具。头部呈圆饼状，1.5cm×1.5 cm×0.2cm，图1)。术区常规安尔碘(Ⅲ)消毒，将高温消毒过的金属头浸泡于液氮中1.5min，取出后，迅速放置于病变部位并用力加压。按压力应达到对抗按压力的健侧皮肤被按压至略苍白为宜，冷冻时间为2min。此时，被冷冻的唇黏膜瘤体区结霜，发白，略硬;消融时间约为3min，复温后术区即变柔软，肿胀明显。冷冻范围超出瘤体外0.5cm。1次冷冻治疗需进行2～3个冻融周期(1个冻融周期=1个冷冻时间+1个消融时间)。间隔1个月行1次冷冻治疗，一般3次左右即可达到治疗效果。金属头小于病损面积者，应做多点冷冻。术后一般不需要口服或静脉用药。

　　2、评价标准

　　术前、术后及每次复诊均给予相同体位的拍照记录，最后取初次入院拍照相片与末次治疗完成后1个月复诊照片进行对比，以肿瘤大小、黏膜颜色、唇外形指标作为疗效的评判依据。根据Chen等制订的血管瘤治疗评价标准：肿瘤体积缩小90%、无明显着色、外形基本正常为完全有效;体积缩小75%～90%、黏膜轻度着色、外形基本正常为明显有效;体积缩小50%～75%、黏膜中度着色、唇外形轻度畸形为部分有效;体积缩小25%～50%、黏膜中度着色、唇外形中度畸形为一般有效;体积缩小<25%、唇黏膜颜色及外形无改善为无效。

　　3、结 果

　　本组患者未出现麻醉并发症。2例患者由于冷冻强度过大，出现溃疡和术区渗血，经局部换药治疗，1周左右康复出院。63例患者随访8～14个月，平均10个月。其中49例(77.8%)完全有效，10例(15.9%)明显有效，4例(6.3%)部分有效，无无效或一般有效，出现溃疡和渗血的2例患者也均达到了部分有效。瘢痕结痂见于术后初期，并慢慢软化，极少遗留瘢痕。

　　4、冷冻治疗的机制

　　早在西元时代，人们就利用冰敷的方法消肿。20世纪60年代，Cooper发明了用液氮行局部组织冷冻，并将冷冻技术用于外科临床。目前多数学者认为，低温冷冻破坏肿瘤细胞的机制有

　　①冰晶学说： Mazur等认为，快速降温导致大量细胞内冰晶形成，从而影响细胞的增殖能力。Popken等认为，在复温阶段，温度达到-400C以上时，细胞膜受损，通透性增加，细胞及亚细胞结构会膨胀破裂。

　　②微血管血栓理论：刘志波等在动物实验中证实，冷冻使血管内皮细胞损伤和平滑肌持续痉挛，导致微血管内血栓形成，促使瘤体凋亡。

　　③免疫学效应：l967年，Yantorno C等证实冷冻免疫反应的存在。冷冻可引起炎症反应和大量白细胞浸润，从而诱导免疫反应。张国强等分别检测10例肺癌患者术前、后不同时期的外周血T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白的改变，结果表明，冷冻术后，CD3 、CD4 、CD4 /CD8 比值较术前显着增加，而CDT8 则明显减少，免疫球蛋白也显着增加。

　　④凋亡机制： 黄宽明等[10]的动物实验表明，冷冻对C6脑胶质瘤细胞具有凋亡诱导作用。TUNEL染色显示，冷冻灶中心处为坏死组织，阳性细胞主要积聚在冷冻周边区，该阳性细胞形态上具有凋亡细胞特征。冷冻组TUNEL阳性细胞数明显高于对照组。

　　5、冷冻治疗技术的分析

　　目前，临床上冷冻治疗应用十分广泛，如冷冻治疗肝癌、结直肠癌、宫颈及阴道穹窿部尖锐湿疣、白癜风等。丁鸿才等的研究认为，口腔黏膜冷冻与皮肤冷冻情况完全不同。黏膜冷冻后，坏死组织分离、脱落快，不易形成厚痂，更不会形成干痂。创面愈合快，3～4周黏膜下层组织结构改建完成。毛天球等通过文献复习后认为，冷冻后，毛细血管的损伤最为严重。冷冻过程中，以冷冻体(金属头)中心和边缘冷冻强度最大并向深部呈圆锥状扩散，强度逐渐减弱，超过距冷冻中心6mm处，强度可以忽略。故本文所阐述的治疗方法仅适用位于黏膜、范围局限且表浅的血管瘤。

　　根据我们的临床研究，冷冻治疗唇黏膜血管瘤的效果确切，很少出现溃疡、糜烂、感染等并发症。要防止上述并发症，手术中需要注意以下几点：

　　①避免“过犹不及”。一方面金属头放置在瘤体上不能使用暴力按压，力度应有所控制，避免出现挤压伤;另一方面，也不能担心出现挤压伤而“蜻蜓点水”。

　　②冷冻强度的控制。冷冻强度的选择是根据瘤体的大小、部位和估计深度综合定夺。小而浅的瘤体，在冷冻时间上应予缩短，但至少也应在1min以上。冷冻后术区应表现为肿胀或小水泡。出现渗血、大水泡则说明冷冻强度过大、过深。

　　③由于唾液存在，突然降温可使唇与金属头黏附在一起，随着逐渐复温，金属头会与唇黏膜分开，切不可强行拉扯金属头，以免造成出血和创伤性溃疡、继发感染。

　　④本操作也是一种手术，必须严格遵守无菌原则，术区常规消毒，冷冻装置应高温消毒。

　　⑤冷冻后必然伴随术区的高温、高热，使患区黏膜表面蒸发加快，造成黏膜干燥，易引起皲裂。四环素眼膏的局部使用，一方面可以起到保湿作用，另一方面还可防止感染发生。

　　目前，唇部血管瘤的外科切除修复的效果尚不能令人满意。一方面，由于唇部黏膜的特殊性，难以找到与之匹配的组织;另一方面，手术遗留的瘢痕不仅影响美观，而且还可能影响颌骨的发育。如果血管瘤不是致命性生长，或者非手术干预不能治愈的病例，一般不主张早期手术。放射治疗因疗效不确定且并发症严重，现已弃用。皮质激素应用6个月内的冲击治疗一般不会出现不良反应，但也有报道出现一些不良反应，如兴奋、多尿、多毛、鹅口疮和胃肠道反应。冷冻治疗出现水肿、溃疡、瘢痕等也少有报道，治疗适应证窄(适用于黏膜血管瘤，不适于体表皮肤血管瘤)是该技术的主要问题，需要在治疗方法上一步改进和革新。Chen等应用该技术治疗127例唇黏膜血管瘤患者，取得满意效果。基于我们研究的结果，77.8%的患者完全有效，15.9%患者明显着有效，均无严重并发症出现，说明液氮冷冻治疗婴幼儿唇黏膜浅层血管瘤是一种安全、有效的方法，而且液氮的获取较为方便，价格低廉，便于推广应用。